Epipen

Gut zu wissen

Klinische Informationen

  • Anaphylaxie ist eine schwere, lebensbedrohliche systemische Reaktion1
  • In den letzten zwei Jahrzehnten ist die Zahl der Krankenhauseinweisungen aufgrund einer Anaphylaxie gestiegen1
  • Hauptauslöser sind Nahrungsmittel, Arzneimittel und Insektenstiche1
  • Bei bis zu 20 % der Fälle wird der Auslöser nicht identifiziert1

Eine Anaphylaxie schreitet schnell fort und kann innerhalb von Minuten zum Tod führen.1,2

Die mediane Zeit bis zum Atem- oder Herzstillstand beträgt:3

Mediane Zeit bis zum Atem- oder Herzstillstand

Indikation

EpiPen (Adrenalin) Autoinjektoren sind für die Notfallbehandlung bei schweren allergischen Reaktionen (Anaphylaxie) auf z.B. Insektenstiche oder –bisse, Nahrungsmittel, Medikamente und andere Allergene, sowie bei idiopathischer oder durch Anstrengung ausgelöster Anaphylaxie.4

Packshot Epipen Senior und Junior

Wirkungsweise

Adrenalin ist ein Katecholamin, das das sympathische Nervensystem (sowohl Alpha- als auch Beta-Rezeptoren) stimuliert, wodurch die Herzfrequenz, das Herzzeitvolumen und die Koronardurchblutung erhöht werden.4

Adrenalin bewirkt durch seine Wirkung auf Beta-Rezeptoren an der glatten Bronchialmuskulatur eine Entspannung der glatten Bronchialmuskulatur, wodurch Giemen und Dyspnoe gelindert werden.4

Bei Patienten mit Anaphylaxie hat Adrenalin eine hochwirksame lebensrettende alpha-1-adrenerge vasokonstriktorische Wirkung auf die kleinen Arteriolen und präkapillären Sphinkter in den meisten Organsystemen des Körpers. Durch die Vasokonstriktion vermindert bzw verhindert den Verschluss der oberen Atemwege, erhöht den Blutdruck und somit wird der Schock verhindert.5

Seine beta-1-adrenergen Effekte führen zu einer erhöhten Rate und Kraft der Herzkontraktionen.5

Seine Beta-2-Effekte bewirken eine verstärkte Bronchodilatation und eine verminderte Freisetzung von Histamin, Tryptase und anderen Entzündungsmediatoren aus Mastzellen und Basophilen.5

Bei systemischer Anaphylaxie kann das schnelle Erreichen einer hohen Adrenalinkonzentration entscheidend für das Überleben sein.6

Intramuskulär vs Subkutan

Bei Kindern wird die maximale Plasmakonzentration mit intramuskulären Adrenalininjektionen sehr viel schneller erreicht als bei subkutaner Verabreichung. Die intramuskuläre Injektion erfolgte über den EpiPen®, während die subkutane Injektion über eine Spritze erfolgt.5

Bei Erwachsenen wird mit EpiPen® und intramuskulärer Adrenalininjektion in den Oberschenkel eine höhere Plasmakonzentration von Adrenalin erreicht als mit subkutaner Adrenalininjektion oder intramuskulärer Adrenalininjektion in den Oberarm.6

Bei Sekunde 1 werden mehr als 95 % des Adrenalins freigesetzt und in das Gewebe absorbiert. Mit EpiPen® reichen nur 3 Sekunden für eine Adrenalinzufuhr aus:7

Adrenalinzufuhr

Konsistente Adrenalinzufuhr bei Menschen mit unterschiedlichem Haut-Muskel-Abstand (Skin-to-Muscle Distance, STMD)

Die Adrenalinzufuhr über den EpiPen® ist bei Personen mit unterschiedlichem Haut-Muskel-Abstand (Skin-to-Muscle Distance, STMD) konsistent.8

Die intramuskuläre Verabreichung von Adrenalin in die Mitte des anterolateralen Oberschenkels (mid-AL) wird gemäß internationalen Leitlinien als Erstlinienbehandlung bei Anaphylaxie empfohlen.8

Der Ausschuss für Humanarzneimittel (Committee for Medicinal Products for Human Use, CHMP) der europäischen Arzneimittelagentur stellte fest, dass mehrere Faktoren Einfluss darauf haben, ob die Zufuhr von Adrenalin in einen Muskel tatsächlich erfolgt. Zu diesen Faktoren gehören die Nadellänge, die Dicke der Fettschicht unter der Haut, die Art und Weise, wie der Autoinjektor funktioniert (ob er z. B. federbelastet ist oder nicht), der Winkel, in dem der Pen auf die Haut platziert wird, mit welcher Kraft der Pen ausgelöst wird und wie gut der Anwender oder die Anwenderin die Anweisungen für die Injektion befolgt.9

Insbesondere die zunehmende Adipositas hat Bedenken bezüglich einer möglichen Verringerung der Adrenalinzufuhr bei Menschen ausgelöst, deren Haut-Muskel-Abstand größer als die Nadellänge ist.8

Der CHMP kam zu dem Schluss, dass weitere Daten erhoben werden sollten, um ein besseres Verständnis davon zu erlangen, wie das Adrenalin jeweils in das Körpergewebe eindringt, wenn es mit den verschiedenen Autoinjektoren verabreicht wird.9

Seine Empfehlung wurde an die Europäische Kommission gesendet, die sie befürwortet und eine rechtlich verbindliche Entscheidung herausgegeben hat, die in der gesamten EU gültig ist.9

Epinephrin*-Verabreichung über EpiPen®-Autoinjektor oder manuelle Spritze bei Teilnehmenden mit einer großen Bandbreite an Haut-Muskel-Abständen8

Eine offene, randomisierte, in vier Phasen erfolgende Einzeldosis-Cross-Over-Studie zur Beurteilung der Unterschiede bei der PK/Absorption zwischen EpiPen® Autoinjektor nach einer einmaligen IM-Injektion in den mid-AL-Oberschenkel und der Adrenalingabe per Spritze zeigte, dass EpiPen® eine wirksamere und schnellere Adrenalinzufuhr als eine Spritze bietet.8

Fazit: Die Adrenalinverabreichung mittels EpiPen® kann im Vergleich zu einer IM-Spritze zu einer höheren maximalen Exposition sowie einer frühzeitigeren Exposition gegenüber systemischem Adrenalin führen.8

Die Adrenalinverabreichung mittels EpiPen® kann eine konsistente Zufuhr von systemischem Adrenalin bieten, unabhängig vom STMD des Probanden bzw. der Probandin.8

Referenzen:
  1. Muraro A, et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2014;69(8):1026-45.
  2. Simons FE, et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. World Allergy Organ J. 2011;4(2):13–37.
  3. Pumphrey RS. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy. 2000;30(8):1144-50.
  4. Fachinformation EpiPen 300mg und 150mg, Stand September 2020
  5. Simons K,J et al. Epinephrine and its use in anaphylaxis: Current issues. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010; 10:354–361.
  6. Simons FE, et al. Adrenaline absorption in children with a history of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 1998;101:33–37.
  7. Baker TW, et al. The TEN study: Time epinephrine needs to reach muscle. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;107(3):235–238.
  8. Worm M, et al Epinephrine delivery via EpiPen® Auto-Injector or manual syringe across participants with a wide range of skin-to-muscle distances (Epinephrin-Verabreichung über EpiPen®-Autoinjektor oder manuelle Spritze bei Teilnehmenden mit einer großen Bandbreite an Haut-Muskel-Abständen). Clin Transl Allergy. 2020;10:21.
  9. EMA. Better training tools recommended to support patients using adrenaline auto-injectors. (Empfehlung besserer Schulungsmaterialien zur Unterstützung von Patienten bei der Verwendung von Adrenalin-Autoinjektoren) Verfügbar unter: https://www.ema.europa.eu/en/news/better-training-tools-recommended-support-patients-using-adrenaline-auto-injectors Zugriff am: 28. April 2021.

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Dosierung und Anwendung

Referenzen:
  1. Fachinformation EpiPen 300mg und 150 mg, Stand September 2020
  2. Gebrauchsinformation EpiPen 300mg und 150 mg, Stand September 2020

Studien und Behandlungsleitlinien

Behandlungsleitlinien

Management der Anaphylaxie1 Erstlinienmaßnahmen: Adrenalin1

  • Adrenalin muss allen Patientinnen und Patienten gegeben werden, die eine Anaphylaxie bzw. einen anaphylaktischen Schock erleiden oder die klinische Symptome aufweisen, die sich wahrscheinlich zu einer Anaphylaxie weiterentwickeln werden.1
  • Es gibt keine absoluten Kontraindikationen für die Behandlung mit Adrenalin bei Personen, die eine Anaphylaxie erleiden; der Nutzen überwiegt die Risiken bei älteren Menschen und bei Patienten mit einer bestehenden kardiovaskulären Erkrankung.1

Zweitlinienmaßnahmen1

  • Der Auslöser einer anaphylaktischen Episode muss beseitigt werden1
  • Es muss sofort Hilfe gerufen werden, während der Zustand des Patienten beurteilt wird1
  • Patienten, die einen anaphylaktischen Schock erleiden, müssen bei instabilem Kreislauf in Rückenlage mit hochgelagerten Beinen gebracht werden, bei Atemnot in eine aufrechte Sitzposition und bei Bewusstlosigkeit in die stabile Seitenlage.1
  • Alle Anaphylaxie-Patienten sollten eine High-Flow-Sauerstofftherapie über eine Atemmaske erhalten1
  • Patienten mit Kreislaufinstabilität müssen intravenöse Flüssigkeiten (Kristalloide) erhalten (Boli von 20 ml/kg), da das Adrenalin ohne Wiederherstellung des Kreislaufvolumens möglicherweise nicht wirkt.1
  • Zusätzlich können inhalative kurzwirksame Beta-2-Agonisten verabreicht werden, um die Symptome einer Bronchokonstriktion zu lindern1

Drittlinienmaßnahmen1

  • Orale H1- (und H2)-Antihistaminika können die kutanen Symptome der Anaphylaxie lindern1
  • Systemische Glukokortikosteroide (GC) können verwendet werden, da sie das Risiko im weiteren Verlauf auftretender Atemprobleme verringern. Hochdosierte vernebelte Glukokortikoide können bei einer Obstruktion der oberen Atemwege von Vorteil sein.1Es   liegen  noch keine Daten vor und das Einsetzen der biphasischen Reaktion ist langsam. Orale und parenterale GC sollten nur gegeben werden, wenn die Erst-und Zweitlinienmedikamente verabreicht wurden.1
  • Optional: Die parenterale Verabreichung von Glucagon kann bei der Behandlung von Patienten mit Anaphylaxie hilfreich sein, die nicht auf Adrenalin ansprechen, insbesondere bei Patienten, die Betablocker einnehmen.1

Management der Anaphylaxie1 Überwachung und Entlassung1

  • Patienten, die unter einer Beeinträchtigung der Atmung litten, müssen mindestens 6–8 Stunden lang engmaschig überwacht werden, und Patienten, die eine Kreislaufinstabilität aufwiesen, müssen 12–24 Stunden lang engmaschig überwacht werden.1
  • Vor der Entlassung muss das Risiko künftiger allergischer Reaktionen beurteilt werden. Patienten, bei denen ein Rezidivrisiko besteht, sollte ein Adrenalin-Autoinjektor verschrieben werden.1
  • Patienten sollten bei Entlassung ein Hinweisblatt erhalten, das Maßnahmen zur Allergenvermeidung (wo möglich) und Anweisungen zur Verwendung des Adrenalin-Autoinjektors enthält.1
  • Es muss eine Nachsorge durch Allergologen und Diätassistenten (bei lebensmittelbedingter Anaphylaxie) organisiert werden.1
  • Auch Kontaktinformationen für Patientenselbsthilfegruppen sollten bereitgestellt werden.1

Intramuskuläres Adrenalin als Erstlinienbehandlung der Anaphylaxie wird in allen Leitlinien empfohlen2

Internationale Leitlinien empfehlen Adrenalin-Autoinjektoren (AAIs) für die Verwendung durch nichtmedizinische Personen.1,2,5–8,11

Adrenalin-Autoinjektoren sind Geräte für die Notfall-/Erste-Hilfe-Behandlung bei Anaphylaxie.7

AAIs enthalten eine einzelne feste Dosis Adrenalin, die für eine sicherere schnelle Absorption intramuskulär verabreicht wird7 und das bevorzugte Mittel für die Gabe einer genauen Dosis ist.5

AAIs werden angepasst, damit sie sogar von Kindern verwendet werden können: tatsächlich sind sie für die einfache Anwendung in äußerst stressigen medizinischen Notfallsituationen konzipiert. Behandlungsfehler und versehentliche Nadelstichverletzungen werden auf ein Minimum reduziert.12

Der Nutzen von AAIs wird auch von den Gesundheitsbehörden allgemein hervorgehoben:

2015 wies die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) auf Adrenalin-Autoinjektoren als potenziell lebensrettende Behandlung bei einer Anaphylaxie (schwere allergische Reaktion) hin, während die Patientin oder der Patient auf notfallmedizinische Hilfe wartet, und gab die Empfehlung an Ärzte aus, 2 Autoinjektoren (wie den EpiPen®) zu verschreiben, die gefährdete Personen jederzeit bei sich tragen sollten.13,14

AAI: Adrenalin-Autoinjektor; EKG: Elektrokardiographie; ED: Notfall-Ambulanz; EMA: Europäische Arzneimittel-Agentur; HCP: medizinische Fachkraft; ICU: Intensivstation; IM: intramuskulär; IV: intravenös; PO:perioral.

Referenzen:
  1. Muraro A, et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2014;69(8):1026-45.
  2. Simons FE, et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. World Allergy Organ J. 2011;4(2):13–37.
  3. Ring J, et al. Guideline for acute therapy and management of anaphylaxis. Allergo J Int. 2014;23(3):96–112.
  4. Campbell RL, Kelso JM. Anaphylaxis: emergency treatment. Up to Date (2021). Available at: http://www. uptodate. com/contents/anaphylaxis-emergency-treatment. Accessed on: 31 May 2021.
  5. Lieberman P, et al. Anaphylaxis--a practice parameter update 2015. Ann Allergy Asthma Immunol. 2015;115(5):341-384.
  6. NIAID-Sponsored Expert Panel, Boyce JA, Arshad HS, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(6 Suppl):S1-S58.
  7. ASCIA Guidelines: 2019 Adrenaline (adrenaline) Autoinjector Prescription. Available at: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/645476/Adrenaline_auto_injectors_in_schools.pdf  Accessed on: 30 April 2021.
  8. Ebisawa M. Management of Food Allergy in Japan “Food Allergy Management Guideline 2008 (Revision from 2005)”and “Guidelines for the Treatment of Allergic Diseases in Schools”, Allergology International. 2009;58:475-483.
  9. Simons FE, et al. Epinephrine absorption in children with a history of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 1998;101(1):33-7.
  10. Simons FE, et al. Adrenaline for the out-of-hospital (first-aid) treatment of anaphylaxis in infants: Is the ampule/syringe/needle method practical?. J Allergy Clin Immunol.2001;108(6):1040–1044.
  11. Ebisawa M, et al. Japanese guidelines for food allergy 2017. Allergol Int. 2017;66(2):248–264.
  12. Frew AJ. What are the ‘ideal’ features of an epinephrine (adrenaline) auto-injector in the treatment of anaphylaxis?. Allergy. 2011;66(1):15–24.
  13. European Medicines Agency. Available at: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/ referrals/adrenaline-auto-injectors. Accessed on: 30 April 2021.
  14. Guidance on the use of adrenaline auto-injectors in schools. Available at: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/645476/Adrenaline_auto_injectors_in_schools.pdf. Accessed on: 30 April 2021.
  15. Öffentlicher Bewertungsbericht - Wissenschaftliche Diskussion: Emerade® (Adrenalin-Tartrat). SE/H/ 1261/01–03/II/19.

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